Psicología más allá del PIR: Trastornos de conducta en niñ@s

Pasan por consulta muchas familias preocupadas porque cuando dan una orden/instrucción/petición al niñ@, éste no la lleva a cabo, porque cuando se le pide al niñ@ que interrumpa su conducta, ésta no cesa, porque el niñ@ no realiza una conducta que por norma ha de realizar o bien porque el niñ@ realiza una conducta que está explicita o implícitamente prohibida. Hablamos de conductas de desobediencia. En las xerrades que realizo con los padres es un tema reiterativo.

Las conductas de desobediencia forman parte del desarrollo evolutivo normal de una persona. Un ejemplo son las rabietas típicas de los niños entre 2 y 4 años que tienden a desaparecer con el tiempo, si se gestionan adecuadamente.

Es importante y complejo discernir cuando la desobediencia requiere intervención profesional. El criterio decisorio vendrá determinado por (McMahon y Forehand, 1988):

frecuencia de las conductas
variedad de los contextos en los que se producen
gravedad de las mismas
aparición o no de remisión espontanea a lo largo del desarrollo
si las conductas generan problemas en la interacción familiar (padres-hijos, entre los padres....)
si interfieren en el funcionamiento social y académico del niño.

Modelos explicativos de los trastornos de conducta

Hipótesis de la coerción (Patterson, 1982; Patterson y cols, 1992).

Según esta hipótesis, las conductas coercitivas rudimentarias (como llorar y gritar) que en un inicio eran adaptativas, se mantienen en lugar de habilidades sociales y verbales más adecuadas, debido a determinadas condiciones, como por ejemplo, fallos en las habilidades socializadoras de los padres y reforzamiento negativo de éstas conductas por parte de los padres. Algunos ejemplos de reforzamiento negativo:

Es probable que la tasa de conductas coercitivas del niño se incremente

En este caso, son las conductas coercitivas del padre las que tienen probabilidad de aumentar

También es de gran relevancia el reforzamiento positivo que tienen algunas de las conductas coercitivas ya que van seguidas de la atención de los padres (mientras que las conductas adecuadas son ignoradas).

Algunos ejemplos más (están en catalán, ya que los tengo preparados para mis sesiones con los padres, pero no creo que sea difícil de entender):

Para la explicación del desarrollo y mantenimiento de los trastornos de conducta hay que considerar algunas variables:

Características propias de los padres: habilidades de comunicación, de solución de problemas, de manejo del estrés, etc.
Características de los hij@s: mayor o menor reactividad ante los estímulos, patrones de comida y sueños regulares, sesgos cognitivos, habilidades de solución de problemas interpersonales, presencia de mayor o menor reactividad, etc.
Características de la interacción: problemas familiares, conyugales, estilos comunicativos, etc.
Otros: problemas externos a la familia, problemas laborales, problemas de ajuste social de los padres, aislamiento....

Evaluación

Entrevista
Evaluación parental
Observación y auto-observación
Cuestionarios y autoinformes

Debemos tener en consideración que las quejas de la familia sobre la conducta del niñ@ pueden deberse también a problemas de la propia familia que estén alterando la percepción de los padres en relación a la conducta del hijo.

Por ello en un primer momento debemos valorar:

la existencia real del problema por el que se nos solicita intervenir.
los conocimientos del curso evolutivo, habilidades de crianza y estado psicológico de cada uno de los padres,
el funcionamiento de los padres como pareja,
el funcionamiento de la estructura familiar (habilidades de comunicación, solución de problemas, distorsiones cognitivas...).

Entrevista

La entrevista inicial acostumbra a ser con el niñ@ y los padres, realizándose una entrevista más detallada con los padres y luego otra más breve con los niños por separado (en función de la edad, por supuesto).

Objetivos de la entrevista con los padres:

identificar las conductas objeto de tratamiento (del niño y los adultos)
identificar las condiciones que mantienen estas conductas (del niño y los adultos)
desarrollo evolutivo del niño
historia médica (los trastornos neurológicos suelen estar relacionados con trastornos de conducta y desobediencia).
determinar el compromiso de los padres hacia la intervención
evaluar la habilidad para comprender y ejecutar programas de intervención conductual

Objetivos de la entrevista con el niñ@:

recogida de información acerca del problema (poco útil en menores de 6 años)
observación de la interacción niñ@- adulto
ofrecerle una explicación de porqué está en la consulta y conocer porqué piensa que está él aquí (en ocasiones los padres utilizan "ir al psicólogo" como castigo por mala conducta).
evaluar el nivel cognitivo, habilidades sociales, habilidades verbales...

En Caballo y Simón (2009) en el anexo podéis encontrar un formulario para la entrevista clínica inicial.

Evaluación parental

Instrumentos para la evaluación de niveles de estrés, depresión y satisfacción conyugal de los padres, entre otros.

Observación y auto-observación

Observación de las interacciones naturales o preparadas que se dan en consulta

Observación de la interacción en casa por parte de los padres

De....

...comportamiento infantil
...interacción padres- hij@

Nos proporcionaran información sobre la frecuencia y duración de las conductas y sobre los antecedentes y consecuentes.

Existe un sistema codificado elaborado por Forehand y cols (1978) que permite recoger las conductas de los padres y los hijos en una determinada interacción. Os dejo un artículo sobre observación conductual que habla ampliamente de este tema, pero de forma más general. Un ejemplo básico de registro que nos permite tener una idea general puede ser este (antecedentes- conducta- consecuentes):

Podríamos añadir otras columnas como nivel de intensidad de la conducta de 0 a 10 y una columna de valoración de los padres de su actuación ante la conducta del niñ@.

Si fuera posible sería muy recomendable la observación directa por parte del terapeuta en entornos naturales (casa y escuela). En caso de tratarse de programas de entrenamiento para grupos de padres (como el PICGP) también se ha mostrado útil la realización de una sesión lúdica en grupo con los niños.

Además del comportamiento infantil, también es conveniente la observación del patrón de interacción padres-niño. Se puede realizar poniendo a los padres y el niño en una sala (durante unos 30 minutos) donde pueden ser observados (por ejemplo a través de un espejo unidireccional o bien mediante filmación de vídeo). En la sala habrá juguetes de varios tipos, material de interés para los adultos como diarios y revistas y elementos que puedan generar enfrentamiento entre los miembros (como un bote con caramelos o chocolatinas, una jarra con agua y vasos de cristal....) para observar como intervienen los padres para gestionar esta situación:

Los padres...

¿Juegan o leen revistas mientras el niño juega solo?

¿Son reforzadores o aversivos?

¿Colocan limites adecuadamente al comportamiento infantil?

Los hijos...

¿Obedecen a las órdenes de los padres?

¿Son activos o apáticos?

¿Presentan algún algún problema de comportamiento durante la interacción?

¿Padres e hijos interaccionan entre sí o sólo comparten un mismo ambiente?

Las parejas...

¿Cómo se organizan en la situación?

¿Es siempre la misma persona la que interacciona con el niñ@?

¿Cómo interaccionan los padres entre sí?

Una alternativa es proporcionar a los padres (en caso de que no dispongan) una grabadora/cámara de vídeo y que graven 20 minutos cada día en los momentos que creen que la interacción es más difícil.

Para la observación directa de las interacciones existen algunos instrumentos:

Dydactic Parent- Child Interactional Coding System (Forehand y McMahon, 1981)
M-SOC III. Sistema observacional para la evaluación de las interacciones familiares (Cerezo, Keesler, Dunn y Wahler, 1992).

Otro instrumento de interés es la Escala de clima social en la familia (Moos, 1984) que permite valorar las relaciones, el desarrollo y la estabilidad.

En el anexo de Caballo y Simón (2009) podéis encontrar diferentes modelos de hoja de registro de comportamiento infantil.

Cuestinarios y autoinformes

Proporcionan información sobre las percepciones de los padres y los profesores, para identificar la presencia de otros trastornos y para detectar sesgos perceptivos en la evaluación de la conducta del niño por parte de los padres y profesores (al compararlo con los registros).

Algunos de los autoinformes y cuestionarios que existen:

Child Behavior Checklist o CBCL (Achenback y Edelbrok, 1983).

2- 16 años.
Forma para padres, profesores, niños y observadores.
Perfiles por sexos y rangos de edad.
Información adicional sobre otros trastornos a parte de los trastornos de conducta.

Eyberg Child Behavior Inventory o ECBI (Eyberg, 1980)

2- 16 años.
Se centra en las conductas problema.

Parent Behavior Checklist (Forehand y McMahon, 1981).

11 items que deben evaluar en función del grado de severidad.

Intervención: los programas de entrenamiento para padres

Los programas de entrenamiento para padres suelen compartir las siguientes características:

se basan en el trabajo del terapeuta con los padres, pretendiéndose modificar las contingencias que mantienen las conductas problemas en el niñ@.
los padres no son simples mediadores, son el objetivo del cambio terapéutico, desarrollando habilidades parentales involucradas en enseñar y promocionar comportamientos adaptativos a sus hijos (asertividad, expresividad emocional, solución de problemas, habilidades sociales, habilidades de comunicación, tolerancia a la frustración, gestión del estrés....).
incluyen:

instrucción en los principios de aprendizaje,
entrenamiento en definición/observación/seguimiento de la conducta del niño,
entrenamiento en dar órdenes o instrucciones claras, a hacer peticiones.
entrenamiento en técnicas de desarrollo de conductas: refuerzo positivo (alabanza específica, atención positiva, sistemas de puntos o fichas, programas de reforzamiento...).
entrenamiento en técnicas de reducción de conductas (extinción, tiempo fuera, coste de respuesta, reforzamiento diferencial, sobrecorrección...).
entrenamiento en sistemas de organización de contingencias (economía de fichas, contratos conductuales...)

utilización de instrucción, modelado, role-playing y ensayo de conducta con fines didácticos.

Reglas que definen cómo deben darse las órdenes/instrucciones/peticiones por parte de los padres para que sean cumplidas por parte de los niñ@s:

claras y específicas
comprensibles para los niños
cortas
no entrar en contradicción con otras
darse en un número reducido
una a una y suficientemente espaciadas en el tiempo
no deben ir acompañadas de contacto físico instigador (las órdenes imperativos acompañados de contacto físico instigador provocan en el niñ@ reacciones de oposición activa).

Algunos programas de entrenamiento para padres y bibliografía donde podéis encontrar información precisa sobre ellos y algunos programas desarrollados:

Programa de entrenamiento a padres de Forehand y McMahon. Se puede encontrar en el libro Ayudando al niño desobediente (1981). Especifico para niños de 3 a 8 años. En Vallejo, A.M. (1981).
Triple P- Programa Parental Positivo de Sanders y cols (1994, 1999). 5 niveles de intervención desde el nacimiento hasta los 12 años. En Caballo y Simón (2009) (web en inglés).
Entrenamiento de padres en contextos clínicos y de la salud. Olivares, Méndez y Ros. En Caballo y Simón (2009).
Programa de Intervención Conductual en Grupo para Padres PICGP de Marinho, 1999. En Caballo y Simón (2009). Con hijos entre 3 y 11 años, excluyendo menores con discapacidad psíquica, trastornos del aprendizaje y trastornos motores y del desarrollo. Las quejas pueden referirse a comportamientos internalizados (timidez, dependencia...) y externalizados (agresividad, falta de disciplina, desobediencia...). 10 sesiones (flexible) de 90 minutos.

Para que haya una idea más específica, expondré las características del PICGP (Marinho, 1999). Este programa está formado por los siguientes componentes (programas de Hanf y Kling, 1973; de Patterson, 1974 y de Forehand y McMahon, 1981) (Caballo y Simón, 2009, página 419-420):

exponer sus expectativas en relación a la intervención.
conocer el programa y sus objetivos.
adherirse al contrato grupal.
contar en el grupo las dificultades con su hijo.
identificar y saber describir el comportamiento infantil adecuado (percibir que el niño no solamente emite comportamientos inapropiados, mejorar la evaluación parental del comportamiento). Este punto se ha mostrado como una potente estrategia terapéutica.
reforzar el comportamiento infantil adecuado (aumentar la frecuencia de reforzamiento, posibilitar al niño discriminar entre los comportamientos que los padres aprueban y los que no, aumentar la autoestima infantil, tener una interacción padres- hijos más positiva).
analizar funcionalmente el comportamiento infantil y parental (consideración de las variables contextuales, más allá de la conducta del niñ@).
diferenciar comportamientos infantiles por déficit y por exceso.
actuar ante los comportamientos inadecuados por déficit: enseñar, reforzar, hacer junto con el niño.
ignorar el comportamiento inadecuado por exceso que esté mantenido por atención parental (no mirar al niño, no reírse, no fruncir la frente, quedarse en silencio, ignorar todas las veces, saber que el comportamiento podrá ser más frecuente al principio). Conocer las propiedades de la extinción.
proporcionar consecuencias aversivas adecuadas al comportamiento inadecuado que no esté siendo mantenido por la atención parental.

Características que deben cumplir los castigos para ser eficaces

no criticar al niño, ya que frecuentemente esto genera un aumento del comportamiento criticado y puede afectar a la autoestima del niño y crear una relación padres- hijo desagradable.
aplicar procedimientos de solución de problemas (los padres deben aprenderlos y aplicarlos en situaciones de la vida cotidiana). Os dejo algunos ejemplos para trabajar la solución de problemas con niños:

Per exemple, el cas d'una nena amb obesitat que a l'escola la insulten. Es sent molt malament i no vol anar a classe. El seu discurs és: tothom m'insulta, no li caic bé a ningú...Es tracta de treballar amb ella les excepcions: tothom de classe la insulta? O bé només és un grup de persones i amb la resta pot establir una relació de normalitat? A més a més hauríem de treballar altres variables com la potenciació dels seus recursos personals, autoestima, habilitats socials si fossin deficients i també s'hauria de treballar el tema de l'alimentació.

En casos graves de este tipo de conductas, tendríamos que valorar la existencia de un posible trastorno clínico como el Trastorno negativista desafiante (perder estribos, discutir con los adultos, desafiar o rehusar acatar peticiones y reglas, culapar a los demás, ser muy susceptible o fácilmente irritable, estar enfadado o resentido, sen rencoroso y vengativo) o el Trastorno disocial (agresión a la gente y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, violaciones serias de las reglas).

También debemos considerar algunas características diferenciales en la intervención cuando existe agresividad.

En Caballo y Simón (2009) y Méndez, Espada y Orgilés (2008) encontraréis desarrollado las características clínicas, la evaluación y el tratamiento en estos tres últimos casos y ejemplos clínicos.

BIBLIOGRAFÍA y WEBGRAFÍA

Caballo, V.E y Simón M.A. (2009). Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Trastornos específicos. Madrid: Psicología Pirámide.
Labrador, F.J. (2008). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Psicología Pirámide.

Méndez, F.X., Espada, J.P., Orgilés, M. (2008). Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide.

Vallejo, A.M.(1998). Manual de terapia de conducta. Volumen II. Madrid: Dikinson- Psicología.

Algunas consideraciones sobre el clima social y su evaluación (test sobre clima social en pdf, corrección e interpretación)

Grupo Lisis. Convivencia Escolar. Test de evaluación en pdf

Psicoarea- DSM-IV

Forehand y McMahon (1981). Ayudando al niño desobediente. Vista previa google books y compra en Amazone. Sólo en inglés.

Se puede adquirir el CBCL (versión padres), TRF (versión profesores) y YSR (versión autoinforme) aquí. También hay una versión para edades de 1 1/2 a 5 años, tanto para padres como para maestros. Se puede adquirir en la misma web y te los envían a tu domicilio.

Comprendo que la creación de cuestionarios estandarizados comporte muchísimo trabajo, pero los precios son excesivos. Si quieres adquirir las 5 versiones el precio asciende a 355 euros, sólo en un idioma. Si además quieres coger la versión en castellano y la versión en catalán, multiplica por dos. Además es uno de los cuestionarios que no se encuentran en el COPC para coger prestados.

Bibliografía interesante para recomendar a padres como lecturas para casa (los he leído todos y son muy amenos y didácticos):

La inteligencia emocional de los niños. Guía para padres y maestros. Lawrence E. Shapiro (2001).

No puedo con este niño. El porqué de los niños difíciles y como tratarlos. Mª Carmen Ramajo y MªJosé Mate (2009)

Inteligencia Emocional en la familia. Herramientas para resolver conflictos en el ámbito familiar. Barrutia Leonardo, Aitziber (2009).

Educar con inteligencia emocional. Cómo conseguir que nuestros hijos sean sociables, felices y responsables. Elias, Maurice J.; Tobias, Steven E.; Friedlander, Brian S.(2000)

Ámame para que me pueda ir. El arte de acompañar a los hijos en el proceso de convertirse en personas. Soler, Jaume y Conangla, Mª Mercè.(2008).

El adolescente indomable. Estrategias para padres: cómo no desesperar y aprender a solucionar los conflictos. Peralbo, Angel (2009).

La edad del pavo. Cómo vivir con un adolescente y salir indemne. Alejandra Vallejo- Nágera (2009).

Disciplina con amor para adolescentes. Guía para llevarte bien con tu adolescente. Rosa Barocio (2008).

Educar adolescentes con inteligencia emocional. Elias, Maurice J.; Tobias, Steven E.; Friedlander, Brian (2001).